Wniosek o przyznanie stypendium ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego dla studenta

za znaczące osiągnięcia naukowe, artystyczne, sportowe1)

na rok akademicki

Nazwa uczelni artystycznej:

Wnoszę o przyznanie stypendium ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego studentowi …………………………………………………….. (imię i nazwisko) za znaczące osiągnięcia artystyczne, naukowe, sportowe1).

………………..……………

(data, miejsce)

…………………………………..

rektor

(podpis, pieczęć)

CZĘŚĆ 1 – DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDENTA

1. Dane osobowe studenta:

1) imię i nazwisko:

2) adres do korespondencji:

2. Data rozpoczęcia studiów2):

3. Informacje o zaliczonym roku studiów w poprzednim roku akademickim:

1) rok studiów:

2) poziom studiów:

3) kierunek studiów (wraz ze szczegółowym określeniem zakresu realizowanych studiów):

4. Informacje o uzyskanym wpisie na rok akademicki, na który jest składany wniosek:

1) rok studiów:

2) poziom studiów:

3) kierunek studiów:

5. Planowany termin ukończenia studiów:

6. Okres urlopów od zajęć lub innych przerw udzielonych zgodnie z regulaminem studiów:

7. Rok akademicki, na który studentowi przyznano wcześniej stypendium ministra dla studentów:

8. Informacje o odbywaniu części studiów za granicą w ramach programu Erasmus+ lub w ramach innego programu (należy podać okres, kraj i nazwę uczelni):

Objaśnienia:

1) Niepotrzebne skreślić.

2) W przypadku studenta studiów drugiego stopnia należy wpisać daty: datę rozpoczęcia studiów pierwszego stopnia, datę ukończenia studiów pierwszego stopnia oraz datę rozpoczęcia studiów drugiego stopnia.

Załączniki:

kopia dokumentacji, o której mowa w § 5 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 29 marca 2019 r. w sprawie stypendiów ministra dla studentów (Dz. U. poz. 704);

oświadczenie studenta, że przedstawione we wniosku osiągnięcia artystyczne lub naukowe są zgodne ze stanem faktycznym i są związane z odbywanymi studiami;

oświadczenie studenta o ukończonych lub realizowanych studiach wyższych i uzyskanych tytułach zawodowych pozwalające na stwierdzenie możliwości przyznania stypendium zgodnie z art. 93 ust. 1-3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1668, 2024 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 276, 447, 534 i 577);

oświadczenie studenta o wyrażeniu zgody na przetwarzanie jego danych osobowych;

oświadczenie studenta o wyrażeniu zgody lub odmowie wyrażenia zgody na zamieszczenie jego imienia i nazwiska – w przypadku przyznania stypendium – na stronie internetowej urzędu obsługującego ministra.

CZĘŚĆ 2. – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ ARTYSTYCZNYCH STUDENTA

Wykonanie partii solowej w utworze na koncercie z towarzyszeniem orkiestry kameralnej lub symfonicznej, wykonanie partii solowej w scenicznym lub estradowym przedstawieniu operowym lub oratorium, prowadzenie koncertu symfonicznego, wokalno-instrumentalnego lub chóralnego jako dyrygent w orkiestrze kameralnej, symfonicznej, w zespole wokalno-instrumentalnym lub chórze, prowadzenie wykonania opery lub oratorium jako dyrygent na przeglądzie, festiwalu lub koncercie o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu:

autor utworu:

tytuł utworu:

rola lub partia solowa lub dyrygowanie:

rodzaj orkiestry, chóru lub rodzaj zespołu instrumentalnego lub wokalnego:

współwykonawcy – inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa wydarzenia:

data i miejsce wydarzenia:

organizator wydarzenia:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Wykonanie solowego recitalu instrumentalnego, wokalnego lub z dziedziny rytmiki lub tańca, w którego programie są zawarte dzieła z rozbudowaną partią wykonaną przez studenta na przeglądzie, festiwalu lub koncercie o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu:

autor utworu:

tytuł utworu:

rola lub program wykonywany przez studenta:

współwykonawcy – inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa wydarzenia:

data i miejsce wydarzenia:

organizator wydarzenia:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Wykonanie koncertu kameralnego w charakterze członka zespołu kameralnego na przeglądzie, festiwalu lub koncercie o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu:

autor utworu:

tytuł utworu:

rodzaj zespołu instrumentalnego lub wokalnego:

współwykonawcy – inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa wydarzenia:

data i miejsce wydarzenia:

organizator wydarzenia:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Autorstwo utworu muzycznego lub innej formy muzycznej na dużą obsadę (orkiestra symfoniczna, chór) lub choreografii na dużą obsadę, zaprezentowanych na przeglądzie, festiwalu lub koncercie o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu:

autor utworu (w przypadku autorstwa choreografii):

tytuł utworu:

rodzaj zespołu instrumentalnego lub wokalnego:

wykonawcy i inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa wydarzenia:

data i miejsce wydarzenia:

organizator wydarzenia:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Autorstwo utworu muzycznego lub innej formy muzycznej na mniejszą obsadę (kameralny, solowy, realizowany środkami elektronicznymi) lub choreografii na mniejszą obsadę zaprezentowanych na przeglądzie, festiwalu lub koncercie o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu:

autor utworu (w przypadku autorstwa choreografii):

tytuł utworu:

rodzaj zespołu instrumentalnego lub wokalnego:

wykonawcy i inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa wydarzenia:

data i miejsce wydarzenia:

organizator wydarzenia:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Autorstwo utworu muzycznego wydanego drukiem przez wydawnictwo muzyczne lub zarejestrowanego na płycie wydanej przez firmę fonograficzną lub wykonanie utworu muzycznego zarejestrowanego na płycie wydanej przez firmę fonograficzną:

tytuł publikacji nutowej lub płyty:

data i miejsce wydania publikacji nutowej lub płyty:

nakład:

autor utworu (w przypadku wykonania):

tytuł utworu:

wykonawcy i inne osoby z istotnym udziałem w wydanie płyty:

nazwa wydawnictwa muzycznego lub firmy fonograficznej – wydawcy:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Reżyseria, dramaturgia, reżyseria dźwięku, reżyseria światła, montaż, autorstwo scenariusza, zdjęć, scenografii, kostiumów, choreografii, kierownictwo produkcji dzieła filmowego, telewizyjnego, teatralnego, innej formy audiowizualnej lub słuchowiska, zaprezentowanych na przeglądzie lub festiwalu o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu lub w obiegu kinowym, telewizyjnym, radiowym lub w repertuarze teatru, będącego państwową lub samorządową instytucją kultury:

rodzaj osiągnięcia:

rodzaj dzieła (fabuła, dokument, animacja, spektakl, inne – podać jakie):

autorzy dzieła:

tytuł dzieła:

rok powstania dzieła:

czas trwania dzieła:

wykonawcy i inne osoby z istotnym udziałem:

producent:

forma prezentacji utworu (np. festiwal, kino, teatr):

organizator i nazwa przeglądu lub festiwalu:

data i miejsce prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Rola pierwszoplanowa w dziele filmowym, telewizyjnym, teatralnym, w innej formie audiowizualnej lub słuchowisku, zaprezentowanych na przeglądzie lub festiwalu o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu lub w obiegu kinowym, telewizyjnym, radiowym lub w repertuarze teatru, będącego państwową lub samorządową instytucją kultury:

rola wykonywana przez studenta:

autor dzieła:

tytuł dzieła:

rok powstania dzieła:

rodzaj dzieła (fabuła, dokument, animacja, spektakl, inne – podać jakie):

czas trwania dzieła:

współwykonawcy i inne osoby z istotnym udziałem:

producent:

forma prezentacji dzieła (np. festiwal, kino, teatr):

organizator i nazwa przeglądu lub festiwalu:

data i miejsce prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Rola drugoplanowa w dziele filmowym, telewizyjnym, teatralnym, w innej formie audiowizualnej lub słuchowisku, zaprezentowanych na przeglądzie lub festiwalu o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu lub w obiegu kinowym, telewizyjnym, radiowym lub w repertuarze teatru, będącego państwową lub samorządową instytucją kultury:

rola wykonywana przez studenta:

autor dzieła:

tytuł dzieła:

rok powstania dzieła:

rodzaj dzieła (fabuła, dokument, animacja, spektakl, inne – podać jakie):

czas trwania dzieła:

współwykonawcy i inne osoby z istotnym udziałem:

producent:

forma prezentacji dzieła (np. festiwal, kino, teatr):

organizator i nazwa przeglądu lub festiwalu:

data i miejsce prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Indywidualna autorska wystawa plastyczna, projektowa, fotograficzna, multimedialna, zorganizowana przez państwową lub samorządową instytucję kultury lub inną instytucję państwową lub międzynarodową o wysokim prestiżu:

tytuł wystawy:

charakter dzieła (artystyczny, projektowy):

tytuły dzieł:

technika wykonania:

data i miejsce prezentacji:

nazwa organizatora wystawy:

nazwa galerii lub miejsca prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Autorstwo dzieła plastycznego, projektowego, fotograficznego, multimedialnego zaprezentowanego na wystawie zbiorowej organizowanej przez państwową lub samorządową instytucję kultury lub inną instytucję państwową lub międzynarodową o wysokim prestiżu:

tytuł dzieła:

charakter dzieła (artystyczny, projektowy):

technika wykonania:

data i miejsce prezentacji:

tytuł wystawy:

inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa organizatora wystawy:

nazwa galerii lub miejsca prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Autorstwo dzieła plastycznego, fotograficznego, multimedialnego, zaprezentowanego na przeglądzie, festiwalu lub wydarzeniu artystycznym, naukowym, gospodarczym lub społecznym o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu:

tytuł dzieła:

technika wykonania:

charakter dzieła (artystyczny, projektowy):

inne osoby z istotnym udziałem:

tytuł przeglądu, festiwalu lub wydarzenia:

data i miejsce prezentacji:

nazwa organizatora wystawy:

nazwa galerii lub miejsca prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Autorstwo dzieła projektowego, w tym również będącego wynalazkiem, wzorem użytkowym, wzorem przemysłowym, zrealizowanego na zamówienie państwowej lub samorządowej instytucji kultury, wydawnictwa lub przedsiębiorcy lub zaprezentowanego na przeglądzie, festiwalu lub wydarzeniu artystycznym, naukowym, gospodarczym lub społecznym o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu:

tytuł dzieła:

technika wykonania:

data i miejsce realizacji:

inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa instytucji zamawiającej:

nakład w przypadku dzieł powielanych:

tytuł przeglądu, festiwalu lub wydarzenia:

data i miejsce prezentacji:

nazwa organizatora wystawy:

nazwa galerii lub miejsca prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Autorstwo dzieła plastycznego, fotograficznego, projektowego, multimedialnego zaprezentowanego w przestrzeni publicznej przez państwową lub samorządową instytucję kultury lub inną instytucję państwową lub międzynarodową o wysokim prestiżu:

tytuł dzieła:

charakter dzieła (artystyczny, projektowy):

technika wykonania:

data i miejsce prezentacji:

tytuł wystawy:

nazwa organizatora:

inne osoby z istotnym udziałem:

nazwa miejsca prezentacji:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Uzyskanie nagrody indywidualnej, wyróżnienia lub znaczący udział w powstaniu dzieła, za które uzyskano nagrodę zespołową w konkursie artystycznym, na przeglądzie lub festiwalu muzycznym, teatralnym, filmowym, plastycznym, fotograficznym, multimedialnym, architektonicznym lub konkursie lub wystawie wynalazków, wzorów użytkowych lub wzorów przemysłowych o wysokim prestiżu:

nazwa konkursu lub wydarzenia:

nagroda lub wyróżnienie (stopień):

rodzaj nagrody lub wyróżnienia (indywidualna, zespołowa):

data i miejsce uzyskania nagrody lub wyróżnienia:

udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę lub wyróżnienie zespołowe:

pozostali członkowie zespołu:

nazwa organizatora konkursu:

liczba państw reprezentowanych w konkursie:

liczba uczestników w danej kategorii konkursu lub wydarzenia

liczba jurorów oraz liczba państw, z których pochodzą jurorzy:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

Wygłoszenie referatu na konferencji o co najmniej krajowym zasięgu lub autorstwo artykułu z zakresu teorii sztuk muzycznych, plastycznych, teatralno-filmowych opublikowanego w prestiżowym czasopiśmie poświęconym sztuce, materiałach z konferencji artystyczno-naukowych o zasięgu co najmniej krajowym:

tytuł artykułu lub referatu:

język publikacji lub wygłoszenia:

data i miejsce konferencji:

nazwa konferencji:

nazwa organizatora konferencji:

tytuł czasopisma:

nazwa wydawnictwa, nakład, data i miejsce ukazania się publikacji:

inne osoby z istotnym udziałem:

inne istotne dane, które zdaniem studenta mogą zawierać ważne informacje o randze wydarzenia (max 300 znaków):

CZĘŚĆ 3. – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ NAUKOWYCH STUDENTA*)

1. Autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej lub rozdziału w monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo ujęte w wykazie, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce:

Tytuł monografii, tytuł rozdziału w monografii, język publikacji, wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z procentowym wkładem autorskim), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, rok wydania, nakład, data druku lub ukazania się publikacji (miesiąc, rok), numer ISBN, numer DOI.

2. Autorstwo lub współautorstwo artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym lub w recenzowanych materiałach z konferencji międzynarodowych, ujętych w wykazie, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce:

Tytuł czasopisma, tytuł artykułu, język publikacji, wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z procentowym wkładem autorskim), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, rok wydania, nakład, data druku lub ukazania się publikacji (miesiąc, rok), numer ISBN, numer DOI.

3. Znaczący udział w projekcie badawczym o wysokim poziomie innowacyjności, realizowanym przez uczelnię, w której student odbywa kształcenie, w tym udział w projekcie badawczym finansowanym w drodze konkursu ogólnokrajowego lub międzynarodowego:

Nazwa projektu, okres trwania projektu, imiona i nazwisko kierownika projektu, numer projektu, źródło finansowania projektu, nazwa konkursu, okres uczestnictwa w projekcie, pełniona funkcja (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca), opis wykonywanych zadań, cel i efekty projektu (liczba referatów, publikacji, zastosowań praktycznych lub wdrożeń będących wynikiem udziału w projekcie).

4. Autorstwo i wygłoszenie referatu naukowego o wysokim poziomie innowacyjności na ogólnopolskiej lub międzynarodowej konferencji naukowej o wysokim prestiżu, w której uczestniczyli prelegenci co najmniej z dziesięciu uczelni:

Data i miejsce konferencji, nazwa konferencji, rodzaj konferencji (ogólnopolska/międzynarodowa), tytuł referatu, liczba prelegentów, w tym liczba prelegentów posiadających co najmniej stopień doktora, liczba uczelni reprezentowanych na konferencji, nazwa organizatora konferencji.

5. Uzyskanie nagrody indywidualnej lub znaczący udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową w konkursie naukowym o zasięgu międzynarodowym i o wysokim prestiżu, w którym uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach międzynarodowych konferencji naukowych:

Data i miejsce uzyskania nagrody, nazwa konkursu, uzyskane miejsce w konkursie, liczba uczestników konkursu, w tym liczba zespołów, forma uzyskanej nagrody, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową (w procentach), imiona i nazwiska członków zespołu (wraz z wkładem procentowym), liczba państw oraz nazwy uczelni reprezentowanych w konkursie, nazwa organizatora konkursu.

*) W przypadku braku osiągnięć naukowych Części 3 nie wypełnia się.

CZĘŚĆ 4. – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ SPORTOWYCH STUDENTA*)

Uzyskane miejsce	Nazwa zawodów	Sport	Rodzaj rywalizacji (indywidualna/ drużynowa)	Kategoria wiekowa	Skład drużyny (w przypadku nagrody drużynowej)	Data i miejsce zawodów (miesiąc/rok)

*) W przypadku braku osiągnięć sportowych Części 4 nie wypełnia się.